EIGEN VERKLARING

1:Hebt u last van of last gehad van epileptische aanvallen, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnsstoornissen? Ja/Nee

2:Hebt u last van of last gehad van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen? Ja/Nee

3:Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte - zoals een beroerte - of een ziekte van het zenuwstelsel?  Ja/Nee

4:Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest? Ja?Nee

5:Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of  hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan? Ja/Nee

6:Kunt u een arm, een hand of uw vingers niet of slechts beperkt gebruiken? Ja/Nee

7:Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt gebruiken? Ja/Nee

8:Ziet u minder goed met een of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen? Ja/Nee

9:Wordt of werd u behandeld door een oogarts? Of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan? Ja/Nee

9:Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beinvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, anti-depressieve middelen, antipsychotische middelen of opwekmiddelen?  Ja/Nee

10:Hebt u nog andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorrijtuigen moeilijker maken? Ja/Nee

Als een of meer van de bovenstaande vragen met JA dient te worden beantwoord moet de aanvrager, door middel van de rijschool, een nieuw formulier EIGEN VERKLARING invullen en de daarop gegeven aanwijzingen volgen.
Het opzettelijk doen van onjuiste opgaven is strafbaar ingevolge artikel 114 van de Wegenverkeerswet 1994,